No post de hoje vamos nos aprofundar em todos os detalhes de cobertura e atendimento de um plano de saúde para que você possa se certificar se faz sentido ao seu momento de vida atual.
A Vivre é parceira da sua saúde e deseja te apresentar com transparência a modalidade que melhor deverá lhe atender.
Para responder o que um convênio médico cobre temos que observar primeiramente os segmentos de atendimento dos planos de saúde. Temos portanto as seguintes modalidades de cobertura:
– Ambulatorial
Nesse tipo de atendimento estão incluídas;
Consultas médicas ilimitadas de diversas especialidades em clínicas ou consultórios.
Exames de baixa e alta complexidade.
Tratamentos que não exijam internação hospitalar.
Atendimento de urgência e emergência limitados às 12 primeiras horas que não exijam
intervenção cirúrgica.
– Hospitalar Sem obstetrícia
Nesse tipo de atendimento estão incluídas;
Urgência e emergência em hospitais.
Internações hospitalares ilimitadas, que inclui UTI, tratamentos, salas cirúrgicas, anestesias,
transfusões e outros materiais.
Exames em regime de internação.
– Hospitalar Com obstetrícia
Nesse tipo de atendimento estão incluídos os atendimento citados acima e mais;
Parto.
Acompanhamentos de pré natal.
Atendimento ao recém nascido nos 30 primeiros dias de vida.
Agora que sabemos os segmentos dos planos de saúde, você pode contratar então;
– Plano apenas Ambulatorial.
– Hospitalar Com ou Sem Obstetrícia.
– Ou o mais completo de todos e o mais comercializado que é o plano Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia que vão lhe garantir assistência total à saúde.
O que a lei exige que o convenio médico cubra?
O plano de saúde tem que garantir por obrigação o mínimo de atendimento que a Lei exige.
Veja bem;
– A ANS (Agência Nacional da Saúde Suplementar) é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde que em resumo faz toda a regulamentação e fiscalização dos planos de saúde.
– Em 2 junho de 1999 entrou em vigor a Lei 9.656/98. Essa lei foi criada para exigir que os planos de saúde ofereçam em seus atendimentos uma cobertura mínima.
– Através de uma lista chamada ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde a ANS controla o que o plano de saúde deve cobrir ou não.
Essa lista contempla mais de 3.000 procedimentos médicos que vão desde
terapias, consultas, exames diversos, tratamentos e cirurgias.
Em resposta a essa dúvida;
Os planos de saúde devem cobrir o que a Lei 9.656/98 exige, onde os procedimentos estão listados através do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo eles fiscalizados pela ANS.
O plano pode negar algum procedimento?
Procedimentos listados no ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde não podem ser negados por nenhum plano de saúde que tenha registro de comercialização na ANS.
Lembrando também o tipo de segmentação do plano que contratou ou irá
contratar, por exemplo;
Se você contratou ou irá contratar um plano de saúde com atendimento apenas Hospitalar, não poderá exigir do plano o atendimento Ambulatorial.
Quais os prazos de atendimento e liberação de procedimentos?
Existem diversos tipos de atendimentos obrigatórios por Lei exigidos aos planos de saúde como vimos acima. Além das coberturas mínimas existem também os prazos limites que o plano tem que disponibilizar os atendimentos para os beneficiários, sendo eles;
– Atendimento imediato: urgência e emergência.
– Até 3 dias úteis: exames ambulatoriais de análises clínicas.
– Até 7 dias úteis: consultas básicas de pediatria, clínica médica, ginecologia e obstetrícia e cirurgia geral.
– Até 10 dias úteis: consultas com psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e demais exames.
– Até 14 dias úteis: consultas com demais especialidades não citadas acima.
– Até 21 dias úteis: cirurgias eletivas classificadas como não urgentes e
procedimentos de alta complexidade.
E se o plano seguir as regras, que eu faço?
Mesmo com a Lei 9.656/98, ANS e ROL ainda assim podem ocorrer alguns probleminhas com o seu plano de saúde. Caso tenha algum problema com o plano de saúde, você poderá fazer uma reclamação direto com a ANS através de uma NIP (Que significa Notificação de Interdição Preliminar).
Na prática a NIP é uma reclamação acerca do plano de saúde feita pelo beneficiário diretamente à ANS, a ANS irá repassar e cobrar uma resposta e resolução do problema diretamente com a operadora do plano de saúde.
A NIP é uma ótima ferramenta em prol dos beneficiários dos planos de saúde pois a partir do momento que a operadora é notificada pela ANS através de uma NIP, existe um prazo máximo de retorno e caso não tenha resposta ou solução para o caso a operadora é multada.
Temos um vídeo em nosso canal no Youtube ao qual abordamos esse tema, dá uma conferida lá.
Por Mateus Alberto
Diretor Comercial
Atuo na área de corretagem de planos de saúde desde 2014. Fui consultor de alta performance durante 4 anos, em 2018 recebi a missão de supervisionar uma equipe de vendas. Durante esse período me especializei em processos organizacionais das implantações das propostas de planos de saúde e hoje uso toda essa experiência para administrar os fluxos de atendimento de sucesso do cliente da Startup Vivre.
