No post de hoje vamos nos aprofundar em todos os detalhes de cobertura e atendimento de um plano de saúde para que você possa se certificar se faz sentido ao seu momento de vida atual.
A Vivre é parceira da sua saúde e deseja te apresentar com transparência a modalidade que melhor deverá lhe atender.
Para responder o que um convênio médico cobre temos que observar primeiramente os segmentos de atendimento dos planos de saúde. Temos portanto as seguintes modalidades de cobertura:
– Ambulatorial
Nesse tipo de atendimento estão incluídas;
Consultas médicas ilimitadas de diversas especialidades em clínicas ou consultórios.
Exames de baixa e alta complexidade.
Tratamentos que não exijam internação hospitalar.
Atendimento de urgência e emergência limitados às 12 primeiras horas que não exijam
intervenção cirúrgica.
– Hospitalar Sem obstetrícia
Nesse tipo de atendimento estão incluídas;
Urgência e emergência em hospitais.
Internações hospitalares ilimitadas, que inclui UTI, tratamentos, salas cirúrgicas, anestesias,
transfusões e outros materiais.
Exames em regime de internação.
– Hospitalar Com obstetrícia
Nesse tipo de atendimento estão incluídos os atendimento citados acima e mais;
Parto.
Acompanhamentos de pré natal.
Atendimento ao recém nascido nos 30 primeiros dias de vida.
Agora que sabemos os segmentos dos planos de saúde, você pode contratar então;
– Plano apenas Ambulatorial.
– Hospitalar Com ou Sem Obstetrícia.
– Ou o mais completo de todos e o mais comercializado que é o plano Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia que vão lhe garantir assistência total à saúde.
O que a lei exige que o convenio médico cubra?
O plano de saúde tem que garantir por obrigação o mínimo de atendimento que a Lei exige.
Veja bem;
– A ANS (Agência Nacional da Saúde Suplementar) é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde que em resumo faz toda a regulamentação e fiscalização dos planos de saúde.
– Em 2 junho de 1999 entrou em vigor a Lei 9.656/98. Essa lei foi criada para exigir que os planos de saúde ofereçam em seus atendimentos uma cobertura mínima.
– Através de uma lista chamada ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde a ANS controla o que o plano de saúde deve cobrir ou não.
Essa lista contempla mais de 3.000 procedimentos médicos que vão desde
terapias, consultas, exames diversos, tratamentos e cirurgias.
Em resposta a essa dúvida;
Os planos de saúde devem cobrir o que a Lei 9.656/98 exige, onde os procedimentos estão listados através do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo eles fiscalizados pela ANS.
O plano pode negar algum procedimento?
Procedimentos listados no ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde não podem ser negados por nenhum plano de saúde que tenha registro de comercialização na ANS.
Lembrando também o tipo de segmentação do plano que contratou ou irá
contratar, por exemplo;
Se você contratou ou irá contratar um plano de saúde com atendimento apenas Hospitalar, não poderá exigir do plano o atendimento Ambulatorial.
Quais os prazos de atendimento e liberação de procedimentos?
Existem diversos tipos de atendimentos obrigatórios por Lei exigidos aos planos de saúde como vimos acima. Além das coberturas mínimas existem também os prazos limites que o plano tem que disponibilizar os atendimentos para os beneficiários, sendo eles;
– Atendimento imediato: urgência e emergência.
– Até 3 dias úteis: exames ambulatoriais de análises clínicas.
– Até 7 dias úteis: consultas básicas de pediatria, clínica médica, ginecologia e obstetrícia e cirurgia geral.
– Até 10 dias úteis: consultas com psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e demais exames.
– Até 14 dias úteis: consultas com demais especialidades não citadas acima.
– Até 21 dias úteis: cirurgias eletivas classificadas como não urgentes e
procedimentos de alta complexidade.
E se o plano seguir as regras, que eu faço?
Mesmo com a Lei 9.656/98, ANS e ROL ainda assim podem ocorrer alguns probleminhas com o seu plano de saúde. Caso tenha algum problema com o plano de saúde, você poderá fazer uma reclamação direto com a ANS através de uma NIP (Que significa Notificação de Interdição Preliminar).
Na prática a NIP é uma reclamação acerca do plano de saúde feita pelo beneficiário diretamente à ANS, a ANS irá repassar e cobrar uma resposta e resolução do problema diretamente com a operadora do plano de saúde.
A NIP é uma ótima ferramenta em prol dos beneficiários dos planos de saúde pois a partir do momento que a operadora é notificada pela ANS através de uma NIP, existe um prazo máximo de retorno e caso não tenha resposta ou solução para o caso a operadora é multada.
Temos um vídeo em nosso canal no Youtube ao qual abordamos esse tema, dá uma conferida lá.
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Por Mateus Alberto
Diretor Comercial
Atuo na área de corretagem de planos de saúde desde 2014. Fui consultor de alta performance durante 4 anos, em 2018 recebi a missão de supervisionar uma equipe de vendas. Durante esse período me especializei em processos organizacionais das implantações das propostas de planos de saúde e hoje uso toda essa experiência para administrar os fluxos de atendimento de sucesso do cliente da Startup Vivre.